EL CONVENIO ESPECIAL DE PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA A PERSONAS QUE NO TENGAN LA CONDICIÓN DE ASEGURADAS NI BENEFICIARIAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

María Dolores Rubio de Medina

Doctora en Derecho.
Fecha cierre del artículo: 24-8-2013

I. Normativa reguladora
El derecho a la asistencia sanitaria en España a través del Sistema Nacional de Salud se otorga a aquellas personas que tengan la condición de asegurado:
a) En los términos indicados en el art. 3.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, cuando sean personas trabajadoras por cuenta ajena o propia, se encuentren en afiliadas a la seguridad Social en situación de alta o asimilada; cuando se trate de personas pensionistas del Sistema de la Seguridad Social; cuando fueren personas preceptoras de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluida la prestación o el subsidio por desempleo; o cuando hubieren agotado la prestación por desempleo y se encontraren en situación de desempleo, siempre que no puedan acreditar la condición de asegurado por cualquier otro título.
b) De no englobarse en los supuestos anteriores, también tendrán esta condición: “las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente” (art. 3.3 de la Ley 16/2003).
c) Por su parte, tendrán la condición de beneficiarias de un asegurado, las personas que residiendo en España fueren su cónyuge o persona con análoga relación de afectividad –o su ex cónyuge siempre que estuviere a su cargo-, así como sus descendientes y personas asimiladas a su cargo que fueren menores de 26 años o tuvieren una discapacidad igual o superior al 65%.
Las personas que no se encuadren en los grupos anteriores podrán obtener la asistencia sanitaria: a) En los casos previstos en el art. 3.ter de la Ley 16/2003, es decir, cuando se traten de extranjeros no registrado ni autorizados como residentes en España que recibirán sólo asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que fuere la causa, hasta que se produzca el alta médica; o de asistencia al embarazo, parto y posparto. b) Si se tratare de menores de 18 años extranjeros, recibirán la atención sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. c) Cuando soliciten y obtengan la misma mediante el pago de la correspondiente cuota, circunstancia que se concreta en el art. 3.5 de la Ley 16/2003.
El citado art. 3.5 de la Ley 16/2003 estableció lo siguiente: “Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial”. Su desarrollo reglamentario se ha realizado mediante la aprobación de la aprobación del Real Decreto 576/2013, de 26 de julio, por el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y se modifica el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos a través del Sistema Nacional de Salud (BOE núm. 179, de 27 de julio de 2013), y entrará en vigor el 1 de septiembre de 2013.
Además de aplicar la normativa indicada, se tendrá que tener en cuenta que el contenido y el procedimiento de suscripción del Convenio especial de prestación de asistencia sanitaria –en adelante, CEPAS- en el ámbito del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria se determinará mediante orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

II. Ámbito de aplicación del convenio y requisitos para su suscripción
El CEPAS podrá suscribirse con el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria o con la administración autonómica correspondiente al municipio dónde se encuentren empadronadas aquellas personas que lo soliciten y reúnan los siguientes requisitos:
a) Que no tengan la condición de aseguradas ni beneficiarias del Sistema Nacional de Salud conforme a lo establecido en los arts. 2 y 3 del RD 1192/2012.
b) Que residan en España, lo que supone que deberán de acreditar la residencia efectiva en nuestro país durante un período mínimo de un año inmediatamente anterior a la fecha de solicitud del CEPAS.
c) Que acrediten estar empadronadas en el momento de la presentación de la solicitud de suscripción del convenio especial en algún municipio que corresponda al ámbito territorial al que se extenderá las competencias de la administración publica competente para la suscripción.
d) Que no tuvieren acceso a la protección sanitaria por cualquier otro título, bien sea por aplicación de la normativa nacional o de los reglamentos comunitarios en materia de Seguridad Social o los convenios bilaterales que se suscriban entre España y otros países.

III. Derechos y deberes de los suscriptores del convenio y mantenimiento de sus condiciones
Las personas que suscriban el correspondiente CEPAS tendrán derecho a la prestación de asistencia sanitaria, pero tan sólo a la cartera común básica de los servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud a los que se refiere el art. 8.bis de la Ley 16/2003, el cual fue introducido por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Las Comunidades Autónomas podrán incorporar otras prestaciones fuera de la cartera común, siempre que se encuadren dentro del ámbito de sus competencias y dentro de las prestaciones complementarias a las que se refiere el art. 8 quinquies de la Ley 16/2003, las cuales no vienen definidas de forma precisa, al referirse a técnicas, tecnologías o procedimientos no contemplados en la cartera común, para las que se establece la imposición de concretar los recursos adicionales necesarios para poder prestarlos.
Tienen derecho, igualmente, a la devolución total o parcial de las cuotas que erróneamente hubiesen abonado, conforme a la normativa que en cada caso le fuere aplicable –art. 6.3 del RD 576/2013-.
La cartera básica de servicios asistenciales comprende: a) Todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios. b) El transporte sanitario urgente, siempre que los mismos estuvieren cubiertos completamente por financiación pública.
En lo que se refiere a las prestaciones complementarias que pueden ser prestadas por las Comunidades Autónomas, éstas son las que se encuadran en el art. 8 quinquies de la Ley 16/2003, como se ha mencionado.
De conformidad con lo establecido en el ap. 2 del art. 8.bis de la Ley 16/2003, estas actividades de prestación de servicios se realizaran garantizando la continuidad asistencial “bajo un enfoque multidisciplinar, centrado en el paciente, garantizando la máxima calidad y seguridad en su prestación, así como las condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población cubierta”; características que se reiteran en el art. 2.2 del RD 573/2011. La prestación de la cartera básica de servicios asistenciales se garantiza, incluso, en el supuesto de desplazamientos temporales a un territorio correspondiente a una administración pública diferente con la que se hubiere suscrito el convenio. En los supuestos de desplazamiento:
a) Se aplicarán los criterios de compensación previstos para el Fondo de Garantía Asistencial que se encuentran recogidos en el art. 6 del RD-Ley 16/2012.
b) La base de compensación para los desplazamientos temporales de larga duración de una persona suscriptora a otras Comunidades Autónomas y ciudades de Ceuta y Melilla se realizará conforme a lo establecido en el art. 6 del RD 576/2013, y que se describe a continuación.
La principal obligación que tienen los suscriptores será abonar la prestación económica correspondiente al mismo para beneficiarse de la prestación de asistencia sanitaria, se trata de cuotas mensuales por suscriptor cuya cantidad guarda relación con la edad que tuviere la persona suscriptora en el momento de su solicitud, siendo de 60 euros mensuales si el suscriptor tiene menos de 65 años y de 157 euros cuando haya cumplido, al menos, esa edad.
Como quiera que las Comunidades Autónomas pueden incorporar otras prestaciones de la cartera de servicios complementaria, esta cuota mensual podrá ser incrementada.
Las cuantías, en ningún caso son fijas, sino que podrán revisarse en función de la evolución del coste de las prestaciones, procediendo su revisión por orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

IV. Mecanismo procedimiental de suscripción del convenio
El mecanismo procedimental se desarrolla en el art. 4 del RD convenio se caracteriza por la aplicación de las siguientes reglas:
a) Los trámites procesales se someten a la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, así como a las disposiciones de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos, que le fueren expresamente aplicables.
b) El procedimiento siempre se inicia a solicitud de la persona interesada; pudiendo presentarse las solicitudes en los lugares indicados en el art. 38.4 de la Ley 30/1992.
c) La solicitud irá dirigida a la administración pública que proceda en función del municipio de empadronamiento del solicitante, debiendo de adjuntarse a la misma los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos exigidos por el art. 3 del RD 576/2013.
d) La administración competente dispondrá de un plazo máximo de 30 días para responder de forma motivada a la solicitud, así como para notificarla. El plazo comenzará a computarse a partir del día siguiente en que se reciba la solicitud. Los días se entenderán hábiles, al aplicarse el art. 48.1 de la Ley 30/1992. Si la administración no emitiere la correspondiente resolución dentro de dicho plazo de 30 días, se entenderá estimada por silencio administrativo la solicitud de suscripción del CEPAS.
La resolución que emita la entidad competente a resultas de la solicitud de suscripción del convenio podrá recurrirse conforme a los preceptos establecidos en los arts. 107 a 119 de la Ley 30/1992.
e) Finalmente, la persona solicitante dispondrá de un plazo de tres meses a computar desde:
- el día siguiente a aquel en que tuviere lugar la notificación de la resolución estimatoria a la suscripción del convenio,
- el día siguiente a la estimación de la pretensión por el silencio administrativo,
para formalizar el CEPAS en la misma administración a la que hubiere dirigido la solicitud. Si no se hubiere formalizado en dicho plazo, se entenderá caducado el procedimiento, siempre que esa falta resuscripción fuere por causa imputable a la persona solicitante.
f) Los efectos del CEPAS se manifestarán a partir del mismo día de su formalización; ahora bien, la forma de realizar el pago de la cuota correspondiente al convenio no se precisa en el RD 573/2013, sino que queda a expensas de su desarrollo de la manera que se determine por las administraciones que resultaren competentes –art. 6.1, in fine, RD 576/2013-.
g) La formalización del CEPAS, como aclara la introducción del RD 576/2013 “no conllevará, en atención a lo dispuesto en el artículo 57 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, y en el artículo 4 del Real Decreto 1192/2012, la expedición de tarjeta sanitaria para la persona que lo suscriba, precisamente por no ostentar la condición de persona asegurada o beneficiaria del Sistema de Seguridad Social”.

V. Contenido mínimo del convenio
Se desarrolla en el art. 5 del RD 576/2013, comprendiendo:
- Datos identificativos de la persona suscritora del convenio.
- Fecha de formalización, lo que es importante, dado que los efectos comienzan el mismo día de la formalización.
- Contraprestación económica que será abanada por la persona suscritora.
- Condiciones particulares que se pacten, así como la forma de utilizar las prestaciones sanitarias.
- Las causas de extinción, que serán las que se indican en el artículo 7 del RD 576/2013.
-
VI. La extinción del convenio
Las causas por la que procede extinguir el CEPAS. como se ha indicado, se relacionan en el art. 7 del RD 573/2013, produciéndose por los siguientes hechos:
- El fallecimiento de la persona suscriptora del convenio; produciéndose la extinción al día siguiente al del fallecimiento.
- Por incumplimiento de los requisitos. Cuando la persona suscriptora dejare de reunir los requisitos relacionados en el art. 3 del RD 573/2013 –vid. epígrafe: III Ámbito de aplicación del convenio y requisitos para su suscripción-. La extinción tendrá efectos a partir del día siguiente al que la persona suscriptora del convenio haya dejado de cumplir alguno de los requisitos legales.
- Cuando la persona suscriptora adquiera la condición de persona beneficiaria o asegurada del Sistema de Seguridad Social; la extinción se producirá a partir del día siguiente en que se haya adquirido esta condición de beneficiaria o asegurada por otras causas, al margen de las previstas en el contrato.
- Cuando la persona suscriptora dejare de estar empadronada en municipios de la Comunidad Autónoma con los que hubiera suscrito el CEPAS. Ahora bien, cuando se realiza un cambio de empadronamiento en municipio correspondiente a otra administración pública, se podrá conservar la vigencia del convenio pactado, a petición de la persona interesada, hasta que ésta suscriba un nuevo convenio con la administración competente de su nuevo domicilio de empadronamiento, en este caso dispone de un límite temporal máximo de tres meses para suscribir el nuevo convenio.
En los supuestos de desplazamiento se aplica el contenido de la Disposición Adicional Primera del RD576/2013, que explica las consecuencias al desplazamiento temporal de las personas suscriptoras del convenio y que han sido analizadas en el apartado: “IV. Derechos y deberes de los suscriptores del convenio y mantenimiento de sus condiciones “.
- Por la propia decisión de la persona suscritora, quién deberá de comunicarlo de forma fehaciente a la administración con la que lo hubiere formalizado, teniendo efectividad la extinción a partir del día siguiente en que se comunique a la administración pública con la que hubiera suscrito el acuerdo.
La persona suscriptora no podrá volver a suscribir un nuevo convenio hasta que no haya transcurrido un año a computar desde el día siguiente a la extinción. El apartado 3 del art. 7 del RD 573/2013 indica textualmente que “la persona que lo hubiese suscrito no podrá solicitar la formalización de un nuevo convenio hasta tanto no haya transcurrido el plazo de un año a contar desde el día siguiente a su extinción”; cuando lo cierto es que la solicitud puede producirse por desconocimiento de los derechos, por falta de constancia de las fechas, etc., especialmente cuando se trate de personas extranjeras con escasos conocimientos de los idiomas oficiales de España o de personas mayores; por lo que lo correcto sería que la normativa hubiera indicado que no se tendrá derecho a la formalización de un nuevo convenio, no que no podrá solicitarlo.
- Por falta de pago de las cuotas: de la primera cuota; de dos mensualidades consecutivas o de tres alternativas; teniendo efectividad la extinción a partir del primer día del mes siguiente al que se hubiere producido el impago de la segunda mensualidad o de la tercera mensualidad alternativa. Lo que no resuelve la disposición es si estas dos mensualidades impagadas le son reclamadas o no, especialmente en el supuesto que la persona suscritora hubiera recibido servicios sanitarios correspondientes a la suscripción del convenio. Si fuera la primera cuota la que no se hubiere abonado, se establece de forma expresa que el convenio no habrá desplegado efecto alguno en ningún momento. La persona suscriptora no podrá volver a suscribir un nuevo convenio hasta que no haya transcurrido un año a computar desde el día siguiente a la extinción.
- Por el incumplimiento de las causas particulares que se hubieren pactado en el convenio especial, teniendo efectividad la extinción en la fecha que se establezca en la resolución administrativa que establezca la extinción del convenio. La persona suscriptora no podrá volver a suscribir un nuevo convenio hasta que no haya transcurrido un año a computar desde el día siguiente a la extinción.